Preklinische behandeling van fracturen van de onderste ledematen (2024)

Fracturen van extremiteiten worden vaak gezien in de preklinische zorg. Ze laten een grote verscheidenheid aan letselpatronen zien die afhankelijk zijn van de leeftijd van de patiënt, het mechanisme van letsel en premorbide pathologie.

Aanrijdingen in het wegverkeer gaan gepaard met een aantal veelvoorkomende breukpatronen. Inzittenden op de voorstoelen kunnen bijvoorbeeld patellafracturen, femurschachtfracturen en posterieure heupdislocaties oplopen na een botsing met het dashboard. Binnendringen in de voetholte kan enkelfracturen of ontwrichtingen van de middenvoetfractuur veroorzaken. Voetgangers die door een auto worden geraakt, hebben verwondingen die aangeven of ze van voren of van opzij zijn geraakt, bijvoorbeeld scheenbeenplateaufracturen aan de kant van de botsing. De motorrijder die in botsing komt met een auto kan verwondingen oplopen door de botsing met het voertuig, de grond of omliggende objecten, bijvoorbeeld straatmeubilair.

Sportblessures, vooral voetbaltackles, kunnen enkel- of scheenbeenfracturen tot gevolg hebben. Vallen van een hoogte kan meerdere fracturen in de onderste ledematen veroorzaken, waaronder fracturen van de os calcis, fracturen van het tibiaplafond, tibiaplateaufracturen, fracturen van de schacht van het dijbeen en heupkomfracturen. Zelfs laagenergetische verwondingen, zoals struikelen over een oneffen oppervlak, kunnen een gecompliceerde breuk van de enkel veroorzaken.

Patiënten met een risico op pathologische fracturen, bijvoorbeeld secundair carcinoom of myeloom, kunnen fracturen oplopen met minimaal of geen trauma.

Het is daarom absoluut noodzakelijk dat de preklinische zorgverlener een eenvoudig logisch systeem volgt om fracturen van de onderste ledematen effectief te behandelen en mogelijke complicaties te voorkomen (zie figuur 1).

Eerste onderzoek

Na de scèneveiligheid moeten de beoordeling en het beheer de ABCDE-principes volgen.1Alle patiënten met aanzienlijke fracturen van de onderste ledematen moeten zuurstof met een hoog debiet van 15 l/min krijgen via een niet-rebreathing traumamasker met een reservoirzak. De behandeling van levensbedreigende verwondingen die de luchtwegen en de ademhaling in gevaar brengen, moet voorrang krijgen op fracturen van extremiteiten. De uitzondering hierop is het leegbloeden van uitwendige bloeding waarbij vertragingen bij het beoordelen van de luchtweg en de ademhaling de patiënt het risico van overlijden door bloedverlies zouden opleveren. Herkenning van niet-onmiddellijk levensbedreigende uitwendige bloedingen en de controle ervan zijn belangrijk en worden meestal geïdentificeerd tijdens de beoordeling van de bloedsomloop. Kleinere bloedingen worden meestal herkend onder de blootstellingscomponent van het primaire onderzoek en kleine verwondingen, vaak als onderdeel van het secundaire onderzoek (zie tabel 1).

Onbehandelde fracturen van de onderste ledematen kunnen leiden tot aanzienlijk bloedverlies, dat uitwendig en duidelijk of verborgen kan zijn. Het geschatte bloedverlies voor een gesloten femurfractuur is 1000-1500 ml en voor een gesloten tibiafractuur 500-1000 ml. Deze cijfers kunnen worden verdubbeld als de breuk open is. Fracturen van de onderste ledematen, in het bijzonder van het dijbeen, moeten worden beschouwd als een mogelijke oorzaak van hypovolemische shock, vooral als ze gecompliceerd zijn.

Beheersing van uitwendige bloeding moet voorafgaan aan vloeistofreanimatie. Tenzij de bloeding catastrofaal is (in welk geval een tourniquet moet worden gebruikt), moet de controle van de bloeding stapsgewijs verlopen:

• directe druk

• verhoging

• wond pakking

• ankerlier techniek

• indirecte druk

• tourniquet.

Als, ondanks directe druk en elevatie, bloed door het verband dringt, moet het worden verwijderd, moet de wond worden ingepakt met een verband en zo stevig mogelijk op zijn plaats worden gehouden. Als het bloed blijft doordringen, kan een ankerliertechniek worden gebruikt om hemostase te verzekeren: een verband wordt op zijn plaats gehouden door een breed verband (of crêpeverband), een ander breed verband wordt vastgemaakt met de knoop over de wond en een pen of iets dergelijks object wordt onder de knoop geplaatst en gedraaid totdat het strak zit en vervolgens op zijn plaats wordt vastgezet. Hoewel het pijnlijk is als het strak zit, zal het normaal gesproken de bloeding stoppen. De neurovasculaire status van de ledemaat moet na het aanbrengen worden beoordeeld. Als er geen voetpuls kan worden gevoeld, moet de ankerlier worden losgelaten totdat de pols wordt gevoeld. Als er opnieuw bloedingen optreden, kan het verband weer worden aangedraaid om de bloeding onder controle te houden. In dergelijke omstandigheden zal het nodig zijn om te accepteren dat de ankerlier moet functioneren als een tourniquet om levensreddend te zijn. Het tijdstip van aanbrengen moet worden genoteerd en de patiënt moet onmiddellijk naar het ziekenhuis worden overgebracht, waarbij de aanwezigheid van een tijdkritisch letsel wordt herkend. Als deze techniek nog steeds niet effectief blijkt te zijn bij het stoppen van een bloeding, moet een proximale tourniquet worden aangebracht.

Een eenvoudige en belangrijke techniek om bloedverlies te verminderen, is tractie en het spalken van fracturen. In het geval van onbehandelde femurschachtfracturen versterken benige overlapping en grote open veneuze kanalen in spieren bloedingen. De toepassing van tractie helpt het ledemaat opnieuw uit te lijnen en sluit de veneuze kanalen; in feite verkleint het de ruimte voor bloeden van een bol (met een groter volume) naar die van een cilinder. In het geval van femurfracturen wordt dit het best bereikt na getitreerde opiaat-analgesie en de positie behouden door het aanbrengen van een tractiespalk.

De ervaren behandelaar zal zich ervan bewust zijn dat de traumapatiënt mogelijk niet de klassieke tekenen van tachycardie en hypotensie vertoont bij hypovolemische shock. De preklinische zorgverlener moet waakzaam zijn en voorbereid zijn op de mogelijkheid van verslechtering van de bloedsomloop. De Consensusverklaring van de Faculteit Pre-ziekenhuiszorg2beveelt aan dat pogingen om de patiënt te canuleren de tijd ter plaatse niet mogen verlengen en dat het misschien beter is om intraveneuze toegang te krijgen op weg naar het ziekenhuis. De uitzonderingen hierop zijn wanneer de patiënt bekneld zit of wanneer vasculaire toegang nodig is om analgesie te geven.

In aanwezigheid van comprimeerbare, controleerbare bloedingen (de meeste ledemaatfracturen) is vloeistofreanimatie ontworpen om normale fysiologische parameters te herstellen: pols en bloeddruk. Echter, in de aanwezigheid van niet-samendrukbare en niet-beheersbare bloedingen (sommige ledemaatfracturen) of ernstige bloedingen elders (bekken, borst, buik en reteroperitoneale bloedingen), moet het doel van reanimatie zijn om essentiële orgaanperfusie te behouden - het principe van hypotensieve reanimatie - het handhaven van een bloeddruk van 80 mmHg of om de radiale pols te herstellen. Vloeistof moet worden getitreerd tot respons door aliquots van 250 ml verwarmde normale zoutoplossing te geven.2

Secundair onderzoek

Een secundair onderzoek mag alleen worden uitgevoerd na voltooiing van het primaire onderzoek. Eventuele resterende tijdkritieke problemen van het primaire onderzoek kunnen vertraging bij het uitvoeren van het secundaire onderzoek, dat in het ziekenhuis kan plaatsvinden, noodzakelijk maken. Als preklinische zorgverlener ter plaatse is het belangrijk om de geschiedenis van de omstandigheden rond de traumatische episode te verkrijgen en de mogelijke verwondingen te kunnen voorspellen: "het wrak lezen".

Als de patiënt praat, moet een korte "AMPLE" -geschiedenis worden verkregen, bijvoorbeeldAallergieën,Monderricht,Past medische geschiedenis,Lastaat, klinischEinformatie over het ongeval, plus de tetanusstatus van de patiënt. Mocht de patiënt onderweg verslechteren, dan kan deze informatie van vitaal belang zijn. De tijd van de blessure moet ook worden geregistreerd.

Onderzoek kan moeilijk zijn als de patiënt bekneld zit, er weinig licht is of er moeilijke omgevingsomstandigheden zijn. Minimale blootstelling moet plaatsvinden terwijl de patiënt buiten is, maar een korte beoordeling van letsel aan de onderste ledematen is noodzakelijk. Als de patiënt motorfietsleer draagt, moeten deze worden vastgehouden om een ​​tamponnade-effect te geven tegen bloedingen en zwelling van zacht weefsel.

Onderzoek naar musculoskeletale letsels moet de beoordelingsprincipes "kijken, voelen en bewegen" volgen. Bij duidelijke fracturen is het echter niet nodig om een ​​gedetailleerd onderzoek uit te voeren dat nog meer pijn zal veroorzaken.

Elke open breuk moet worden geïdentificeerd en er moet een poging worden gedaan om grove verontreiniging te verwijderen. Het kan het meest geschikt zijn om deze procedure uit te voeren op het wagentje achter in de ambulance. Er moet een polaroid- of digitale foto worden gemaakt om informatie te verstrekken voor het ontvangende team en de ziekenhuisdocumentatie. Grove verontreiniging moet worden gewassen of weggeveegd met behulp van zoutoplossing of zoutoplossing-weekkussens en de wond moet worden bedekt met een steriel betadine-verband. Idealiter wordt dit verband pas verwijderd als de patiënt in de operatiekamer is.

Het klinisch onderzoek moet misvormingen van de onderste ledematen identificeren, die mogelijk moeten worden gemanipuleerd om splinteren en verpakken mogelijk te maken. De neurovasculaire status moet worden beoordeeld voor en na het hanteren van de patiënt, inclusief manipulatie. De capillaire hervultijd moet worden bepaald en vergeleken met de niet-verwonde ledemaat. Neurovasculaire uitval vereist onmiddellijke herschikking die moet worden ondernomen na het verstrekken van adequate analgesie. Het ledemaat kan normaal gesproken opnieuw worden uitgelijnd door continue longitudinale tractie en handmatige correctie naar een neutrale positie. Herhaalde neurovasculaire beoordeling moet dan plaatsvinden. Als er geen verbetering is opgetreden, moet de patiënt met spoed naar het ziekenhuis worden vervoerd voor definitieve zorg. Als een poging tot reductie de neurovasculaire status heeft verslechterd, moet de ledemaat worden teruggebracht naar de oorspronkelijke positie, gespalkt en moet de patiënt met spoed naar het ziekenhuis worden vervoerd.

Evenzo moeten breukdislocaties zo snel mogelijk in een normale (of bijna normale) positie worden hersteld, vooral als er sprake is van een neurovasculair tekort of een aangetaste huid. Fractuurontwrichting van de enkel is het meest aangetaste gewricht. Vermindering mag alleen worden uitgevoerd als de hulpverlener voldoende is opgeleid in deze procedure. Als alternatief moet de ledemaat worden ondersteund in een beklede box-spalk of gelijkwaardig en met spoed naar het ziekenhuis worden vervoerd.

analgesie

Er zijn verschillende keuzes van analgesie voor de preklinische behandeling van fracturen van de onderste ledematen. Voor patiënten met geïsoleerde tibia- of enkelfracturen kan geïnhaleerd lachgas/zuurstof (entonox) nuttig zijn voor manipulatie, spalken en transfer.3Het is gecontra-indiceerd bij patiënten met mogelijke longontsteking of hoofdletsel, of bij gebruik van snijapparatuur voor bevrijding vanwege het brandbare zuurstofgehalte. Het mag niet worden gebruikt bij patiënten met circulatoire shock omdat het bestaat uit een 50/50 mengsel van lachgas en zuurstof.

Intraveneuze morfine biedt een zeer effectieve analgesie en moet worden getitreerd tot klinisch effect en moet worden gegeven met een anti-emeticum. Morfine wordt geassocieerd met braken, hypotensie, ademhalingsdepressie en een verminderd bewustzijnsniveau in significante doses. In de afgelopen jaren is ketamine een bruikbaar intraveneus analgeticum geworden voor het ziekenhuis in een lage dosering (0,5 mg/kg).4Dit medicijn moet worden getitreerd naar respons, omdat ketamine in grotere doses werkt als een anestheticum. Potentiële voordelen van ketamine zijn onder meer het feit dat het geen ademhalingsdepressie of hypotensie veroorzaakt en in analgetische doses een licht bronchusverwijdend effect veroorzaakt. Het belangrijkste nadeel is een opkomend delirium bij een klein aantal patiënten, dat kan worden behandeld met 0,5-2 mg midazolam intraveneus.

Perifere zenuwblokkades kunnen ook alleen of in combinatie met intraveneuze analgesie een geldige optie zijn. De meest gebruikte blokkade in de onderste ledematen is de femorale zenuwblokkade, waarbij een lokaal anestheticum wordt geïnjecteerd 1 à 2 cm lateraal van de femurpuls, net onder het liesband. De neurovasculaire status van de ledemaat moet vóór de procedure zorgvuldig worden beoordeeld vanwege het anatomische sensorische tekort in de femorale zenuwdistributie achteraf. Er zijn weinig directe complicaties: de meest voorkomende is een punctie van de dijbeenslagader, die onmiddellijk vóór de injectie moet worden geïdentificeerd door de zuiger van de injectiespuit terug te trekken. Als er per ongeluk een arteriële punctie optreedt, moet de naald worden verwijderd en gedurende vijf minuten stevig worden ingedrukt, waarna een meer laterale inbrenging wordt gebruikt voor verdere pogingen.

Andere zenuwblokkades, bijvoorbeeld de nervus ulnaris en de medianuszenuw, mogen worden gebruikt, maar alleen door behandelaars met de klinische competentie en ervaring om dit te doen. Ze kunnen nuttig zijn voor gebruik bij de beknelde patiënt, bijvoorbeeld in machines.

Regionale blokkades mogen de tijd ter plaatse niet vertragen in gevallen van niet-beknelling, waarbij getitreerde opiaten de analgesie bij uitstek kunnen zijn.

Spalk

Het aanbrengen van een spalk is een essentieel aspect van de behandeling van fracturen van de onderste ledematen. De voordelen van splinteren zijn onder meer het verminderen van pijn, het verminderen van bloedverlies, het verminderen van de druk op de huid, het verminderen van de druk op aangrenzende neurovasculaire structuren, het verminderen van het risico op vetembolie en het verminderen van het risico op verdere schade.

De principes van immobilisatie omvatten:

• Beoordeling en herbeoordeling van de neurovasculaire status voor en na elke manipulatie of behandeling van de fractuur.

• Immobilisatie van de gewrichten boven en onder de breuk.

Spalken die veel gebruikt worden door de ambulancedienst zijn Box-splints, Vacuum-splints en Traction-splints

Doos spalken

Deze bestaan ​​uit drie lange gevoerde planken en een voetstuk. De schoen en sok van de patiënt worden normaal gesproken verwijderd om neurovasculaire beoordeling te vergemakkelijken en het been wordt in een spalk geplaatst. Het voetstuk is ontworpen om de enkel in een rechte hoek te houden. De buitenzijden van de spalk worden om het been gevouwen en vastgezet met klittenband. Ze zijn geschikt voor het immobiliseren van enkel- en scheenbeenfracturen, maar ook voor verwondingen rond de knie. De spalken zijn verkrijgbaar in twee passende maten: korte poot en lange poot.

Vacuüm spalken

Vacuümspalken bieden een stevige ondersteuning en kunnen zich aanpassen aan een misvormde ledemaat. In wezen bestaat de spalk uit een sterk taai plastic materiaal dat polystyreenbolletjes bevat. Het verwijderen van de lucht uit de zak maakt de spalk stijf. Deze spalken lopen het risico lek te raken en immobilisatie te verliezen, vooral als ze worden gebruikt op scherpe randen, zoals bij voertuigschade.

Tractie spalken

Tractiespalken kunnen worden gebruikt voor gesloten en open fracturen van de schacht van het dijbeen en de tibia. De tractiespalk wordt gebruikt om het been in een verbeterde en bijna gereduceerde positie te houden. Het tractieprincipe omvat het vastzetten van de enkel en het uitoefenen van tractie door het apparaat af te leiden door het proximale uiteinde van de spalk tegen het bekken te drukken (twee vaste punten scheidend). Zonder tractie kan de spalk ook worden gebruikt om blessures rond de knie te ondersteunen. Contra-indicaties voor het gebruik ervan zijn onder meer heupluxatie, fractuurdislocatie van de knie en enkelblessures.

De typen tractiespalk omvatten de Donway-spalk (SP Services, VK), Trac3-spalk (Emsar, Taiwan) en de Sager-spalk (Sager/Minto, Californië, VS). De aantrekkingskracht van de laatste is dat het kan worden gebruikt om beide benen (bilaterale femurfracturen) gelijktijdig te immobiliseren.

Voor en na het aanbrengen moet de hulpverlener de distale neurovasculaire status van de ledemaat controleren. De technieken voor het aanbrengen zijn vergelijkbaar en de hulpverlener moet zich vertrouwd maken met de spalk die wordt gebruikt door de lokale ambulancedienst, inclusief het aanbrengen en verwijderen ervan. Op de afdeling spoedeisende hulp moet een wisselspalk worden bewaard.

De keuze van spalken is afhankelijk van beschikbaarheid en letselpatroon. Hun toepassing is samengevat in tabel 2.

BIJZONDERE SITUATIES

Crush

De mate van verbrijzeling hangt samen met de omvang en duur van de verbrijzeling. Spierbeschadiging leidt tot hyperkaliëmie, rabdomyolyse en myoglobinemie en hypovolemie. In geval van kneuzingsletsel moet intraveneuze vloeistofvervanging vroegtijdig worden overwogen. Bij geïsoleerde verwondingen aan de ledematen moet een beleid van hypotensieve reanimatie (bij afwezigheid van cardiovasculaire pathologie) worden vervangen door overvloedige kristalloïdtoediening.

Compartiment syndroom

Dit wordt vaak gezien bij significante gesloten fracturen, maar kan ook worden gezien bij open fracturen. Het is gerelateerd aan bloeding of zwelling in een nauwe fasciale ruimte. Het duurt enkele uren voordat het syndroom zich ontwikkelt, maar kan worden gezien en gediagnosticeerd in de preklinische fase, waar er vertraging is in het ziekenhuis vanwege beknelling of lange transporttijden.

De klinische kenmerken omvatten pijn (ondanks analgesie), extreme pijn bij het bewegen van de tenen en parasthesie, met bleekheid en polsloosheid als een laat kenmerk. Compartimentsyndroom is een tijdsafhankelijke, ledemaatbedreigende noodsituatie.

Vet embolie

De incidentie van het vetemboliesyndroom kan worden verminderd door snelle correctie van hypoxie en hypovolemie en ook door effectieve vroege fractuurimmobilisatie.

Vervoer

Als er mogelijkheden zijn en de algemene toestand van de patiënt het toelaat, moet de patiënt worden vervoerd naar het ziekenhuis dat het best geschikt is voor zijn klinische behoeften. Een open fractuur met aanzienlijk letsel aan zacht weefsel moet bijvoorbeeld worden overgebracht naar een ziekenhuis dat orthopedische en plastische chirurgische diensten verleent. Afhankelijk van de lokale diensten en het protocol kan dit vervoer per traumahelikopter inhouden.5

CONCLUSIE

Een tijdige en systematische benadering van de beoordeling en behandeling van de onderste ledematen zal een vroege herkenning en behandeling van levensbedreigende verwondingen en letsels aan ledematen mogelijk maken. Passende wondbehandeling en splinteren zullen het inpakken van de patiënt vergemakkelijken. De patiënt moet worden vervoerd naar het ziekenhuis dat het meest geschikt is voor zijn klinische behoeften. Optimaal beheer zal zowel de morbiditeit als de mortaliteit van fracturen van de onderste ledematen verminderen.